登録
MYページ
お問い合わせ

お申し込みフォーム STEP.2 お申し込み登録・問診票 STEP.2 お申し込み登録・問診票

下記項目に全てご入力ください。
ご入力後、一番下の「次へ」ボタンをクリックしてください。
HPVについて不明点があればこちらのページをご覧ください。

名前 姓    
 名    
フリガナ セイ 
 メイ 
メールアドレス

確認のため2度入力してください。

※パピックスからのご連絡は、原則、全てメールでお知らせします。

※お申込み完了時、細胞到着時、検査完了時(、お問合せ受付時)に自動送信メールでお知らせします。

郵便番号 -  郵便番号検索

自動住所入力

郵便番号(半角数字)を入力後、クリックしてください。
住所

市区町村名

番地・ビル名

住所は2つに分け、マンション名は必ずご記入ください。

電話番号 -  - 
生年月日年 月 
パスワード

半角英数字4~50文字でお願いします。(記号可)


確認のため2度入力してください。

パスワードを忘れた時のヒント質問:

答え:
性別

※男性の方はお申し込みいただけません。ご了承ください。

お申し込みフォーム

正確な検査を実施するために、おそれいりますが下記の2項目に全てご入力ください。

Q.1

今までに子宮頸がんの検査をうけたことがありますか?




Q.2

今までに子宮頸がんワクチン接種を受けたことがありますか?



ご回答ありがとうございます。

ご登録いただきました個人情報は下記の目的に使用いたしますのでご了承ください。

  • 検査セットのお届け
  • 検査完了のご通知
  • お問い合わせ等へのご対応
  • 各種ご連絡
  • 検査推奨時期のご案内
  • 個人を特定しない範囲での統計学的調査および分析

ご利用規約のご確認はこちら
ご利用規約のご確認はこちら