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ご住所


市区町村名(例:千代田区神田神保町)


番地・ビル名(例:1-3-5 パピックマンション101)

住所は2つに分け、マンション名は必ずご記入ください。

お電話番号 

 

メールアドレス

確認のため2度入力してください。

※メールにて検査完了ご通知を差し上げますので、お間違いのないようご注意ください。

迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合、「@papiqss.jp」を受信できるように設定してください。

ご生年月日年 月 
ご希望されるパスワード

半角英数字4~50文字でお願いします。(記号可)


確認のため2度入力してください。

パスワードを忘れた時のヒント質問:

答え:
ご性別

※男性の方はお申し込みいただけません。ご了承ください。

問診票

正確な検査を実施するために、おそれいりますが下記の7項目に全てご入力ください。

Q.1

最近の月経をお教えください。(閉経している方は回答不要です)

 月 日~月 日まで

周期についてお教えください。(閉経している方は回答不要です)
Q.2

閉経していますか?閉経している場合は、閉経時のご年齢をお教えください。




閉経時のご年齢

Q.3

最近1~2年に、次の症状に気づきましたか?該当項目を選択してください。






気づいたことを記入してください。



Q.4

今まで出産したことがありますか?ございましたら、回数をお教えください。


出産回数


Q.5

今までに婦人科を受診したことがありますか?




Q.6

今までに子宮頸がんの検査をうけたことがありますか?




Q.7

今までに子宮頸がんワクチン接種を受けたことがありますか?




ご回答ありがとうございます。

ご登録いただきました個人情報は下記の目的に使用いたしますのでご了承ください。

  • 検査キットのお届け
  • 検査完了のご通知
  • お問い合わせ等へのご対応
  • 各種ご連絡
  • 検査推奨時期のご案内
  • 個人を特定しない範囲での統計学的調査および分析